HepatiteWeb Réseau Bretagne

C o n d u i t e s

Les différentes conduites à tenir proposées dans cette rubrique ont été rédigées par des hépato-gastro-entérologues et ont fait l'objet d'une discussion et d'un consensus entre plusieurs spécialistes de la Région Bretagne. Le Réseau Hépatite Bretagne attire l'attention des lecteurs sur le fait que ces recommandations élaborées à partir de l'expérience et de la pratique clinique de chacun n'ont toutefois pas été validées par des conférences de consensus Nationales ou Internationales. Leur application en pratique clinique reste donc de la responsabilité de chaque médecin.

Les conférences de consensus sur l'hépatite C (format PDF)

Année 1997

Année 1999

Année 2002

Sérologie VHC positive

La sérologie VHC effectuée chez votre patient s’est avérée positive.

Le réseau Hépatite Région Bretagne vous propose la conduite à tenir suivante* :

Après confirmation par une nouvelle sérologie (test ELISA de troisième génération) sur un deuxième prélèvement.
- rechercher l'ARN viral C par PCR** (dosage qualitatif)
- doser les transaminases (ASAT, ALAT)

1) L'ARN viral C est négatif

Les transaminases sont normales: il s'agit d'une guérison. On recommande de principe de contrôler la normalité des transaminases 6 mois et 12 mois après.
Les transaminases sont élevées
- une autre cause doit être recherchée
- en l'absence d'autre cause, il est recommandé de contrôler la PCR avec une technique différente afin d'éliminer un faux négatif.

2) L'ARN viral C est positif

a) ALAT élevées

Il s'agit d'une Hépatite Chronique Active.
Un avis spécialisé est recommandé afin d'envisager une Biopsie hépatique pour pouvoir discuter de l'indication d'un traitement.

b) ALAT normales. La normalité doit être jugée sur plusieurs dosages (Transaminases tous les 2 mois pendant 6 mois).

Il s'agit d'une Hépatite peu active ne justifiant pas d'effectuer une PBH ni de traitement.
On conseille une surveillance des ALAT 2 à 3 fois par an. En cas de cytolyse, même minime, l'attitude devra être réévaluée (PBH/Traitement).

* Hors contexte de suspicion d'Hépatite aiguë qui nécessite un avis spécialisé rapide.
** Recherche de l'ARN du virus C par Polymerase Chain Reaction.

Traitement antiviral précoce

Après exposition au virus, il n’existe aucun traitement préventif (immunoglobulines19 ou antiviraux 20) de l’infection virale C

Contre

Arguments opposés au traitement de l’Hépatite aiguë virale C

l’interféron n’agirait qu’à la phase chronique de l’infection virale C le traitement antiviral débuté en période aiguë n’a jamais été démontré plus efficace qu’un traitement instauré à la phase précoce de l’hépatite chronique au moins 15 % des sujets infectés seraient astreints par excès à un traitement non dénué d’effets secondaires l’utilisation de l’interféron dans cette indication est illégale (AMM-FDA)

Pour

Arguments en faveurs du traitement de l’hépatite aiguë virale C

L’objectif n’est pas d’éteindre l’activité d’une hépatite mais de prévenir la chronicité de l’infection La proximité de la contamination et la virémie initialement faible présagerait d’une meilleure efficacité antivirale Recommandations des conférences de consensus française (1997) et européenne (1999) Observation d‘un virus 1b résistant à l’Interféron chez le sujet source, éradiqué par un traitement précoce chez l’infirmière contaminée

Revue de la littérature

Des douze études évaluant l’efficacité de l’interféron en phase aiguë de l’infection virale C seules quatre sont contrôlées, randomisées et jugent la réponse virologique au moins douze mois après l’arrêt du traitement ;

Deux études testant l’Inf une seule documente un bénéfice thérapeutique. Les deux études utilisant l’Inf sont négatives, par probable manque de puissance (faibles effectifs)

Une méta-analyse de trois de ces quatre études conclut à une réduction d’n (18 %-51 %) du risque d’infection chronique dans le groupe traité (Inf : 3 MU trois fois par semaine pendant 12 semaines)

Propositions

Propositions

Diffusion et évaluation du respect des procédures d’évitement des AES

Sujet source Ac anti-VHC ou ARN du VHC (Ac anti-VHC, UDIV ou Immunodéprimé)
Sujet exposé : Ac anti-VHC et ALAT

Sujet Source infecté ou de statut viral inconnu

Consultation spécialisée pour information et évaluation du risque :

Risque documenté (ou inconnu chez un patient appartenant à un groupe à risque d’infection virale C) :
ARN du VHC à 4 et 12 semaines
Ac anti-VHC et ALA à 12 et 24 semaines

Risque faible (statut viral du sujet source inconnu mais appartenance à un groupe à faible risque d’infection virale C, petit inoculum) :
Ac anti-VHC à 24 semaines

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Texte rédigé d’après la communication de J.Kerneïs du 19/01/01. Réunion du Réseau Hépatite Bretagne à l’occasion de la réunion d’hépatologie de l’Ouest.

Accidents d'exposition au sang et vhc

Accidents d'exposition au sang et vhc (format PDF)

Evaluation du risque de contamination professionnelle par le virus de l’hépatite C.

Le risque de contamination professionnelle par le VHC est faible :

la prévalence des Ac anti-VHC chez les personnels soignants est comparable à celle de la population générale (1%)

Mais ce risque n’est pas nul :

la prévalence des Ac anti-VHC est moindre dans les groupes non exposés au virus (donneurs de sang)
la comparaison de groupes de soignants porteurs ou non d’anticorps fait apparaître de plus fréquents antécédents d’AES dans le groupe positif
le risque annuel d’infection virale C est de 0,054 % chez les soignants

Hépatite virale c chez les patients hiv positif

Hépatite virale c chez les patients hiv positif (format PDF)

30% des patients VIH+ ont une sérologie VHC positive. La transmission parentérale est égale à 80%, sexuelle égale à 10%

interactions vih à vhc

1- L’infection VIH accélère l’évolution naturelle de l’hépatite VHC (l’immunodépression)

On observe ainsi :

• une augmentation de la réplication du VHC (10 - 10 ), inversement corrélée au taux de CD4 (il n'y a pas de corrélation virémie C / histologie),
• une augmentation de l’incidence (x 3-7) et de la rapidité (5-15 ans), de constitution de la cirrhose (15% à 10 ans). La progression de la fibrose est non linéaire vraisemblablement liée à une atteinte hépatique multi-factorielle (intérêt d'une réévaluation histologique plus précoce ?). On identifie 3 facteurs principaux prédictifs de fibrose. il s'agit d'un taux de CD4 bas (<200/mm3), de l'alcool (>50 g/j) et de l'âge lors de la contamination >25 ans,
• une aggravation rapide des lésions hépatiques lors de la restauration de l’état immunitaire sous anti-rétroviraux. Cette aggravation n'est pas corrélée à la virémie VHC mais à l'infiltrat lymphocytaire CD4, CD8 hépatique. il faut savoir établir un diagnostic différentiel avec une éventuelle toxicité hépatique des anti-rétroviraux. Enfin, les manifestations cliniques ou biologiques peuvent être discrètes.

2- Diminution du taux de réponses prolongées aux traitements par interféron(IFN) et interféron-ribavirine (Réponse primaire = 50 %, prolongée = 25 %)

Interactions vhc a vih

interactions vhc a vih

1- Augmentation de la morbidité et de la mortalité par défaillance hépatique.

Elle est corrélée à l’importance du déficit immunitaire (immunodépression sévère chez les patients hémophiles HIV+)

Chez les patients VIH+ contrôlés, on constate :

• une augmentation des hospitalisations pour complications hépatiques en cas de co-infection par le VHC,
• une incidence de décès par cirrhose inférieure à 1 /100 patients par an (x 8,5 / VHC négatif),
• deux facteurs de mortalité : co-infection VHC et toxicomanie IV

2- Effet négatif du VHC sur la reconstitution de l’état immunitaire sous anti-rétroviraux. (Greub et al., Lancet, déc 2000)

On a observé une réascension moindre du taux de CD4 chez les patients VHC+. La question d'un effet pathogène direct sur les lymphocytes est posée.

3- Le VHC n’affecte pas la réponse aux anti-rétroviraux.

La réponse virologique VIH et la probabilité de changer l’association d’anti-rétroviraux ne sont pas influencées par le statut VHC.

Impact des traitements antiviraux

Il n'existe pas d'action directe commune des antiviraux sur les virus VHC et VIH.

En revanche, l’EPIVIR (lamivudine) est efficace sur le VHB et le VIH.

1- Interféron : diminution possible du taux de CD4

2- Ribavirine / analogues nucléosidiques

• Inhibition de la phosphorylation intra-cellulaire in-vitro de la zidovudine (Rétrovir ®) et stavudine (Zérit ®):Il n'y a pas de variation significative de la réplication du VIH en clinique.
• l'arrêt de la ribavirine est recommandé en cas d'augmentation importante de la charge virale VIH.(Zylberberg et al., Gut 2000, 47)

Risque accru de cytopénies : anémie hémolytique / ribavirine et toxicité médullaire des analogues nucléosidiques.

3- Hépatotoxicité des anti-protéases.

Risque d'hépatites aiguës sévères (grade 3 et 4) dans 10 % des cas (5 à 12 %), jusqu’à 30 % pour le Ritonavir (Norvir® ).

Trois facteurs d’hépato-toxicité identifiés : . co-infection VHC ou VHB,

(Sulkowski, JAMA,2000;283) . Ritonavir,

réascension des CD4 (>50/mm3).

Les anti-protéases se comportent comme des inhibiteurs du cytochrome P-450 (Ritonavir). Applications thérapeutiques dans le choix des associations d’anti-protéases (multiplication des taux sériques par 50-500).

Se pose le problème du degré d’altération anatomo-pathologique à moyen terme ?

4- Hépatotoxicité du Ritonavir (Norvir® ) (600 mg x2/jour)

Son délai d’apparition est de 2 à 3 mois.

Elle est réversible à l’arrêt ou à la diminution des doses dans les 3 mois.

Cas de régression spontanée sans modification de posologie (effet d’auto-induction de son propre métabolisme).

Aucun cas d'irréversibilité n'a été rapporté.

Il n'y a pas de toxicité croisée avec les autres anti-protéases

La toxicité est dose dépendante. Le Ritonavir est prescrit en association à doses moindres (100 mg x2 /jour) pour une meilleure tolérance.

Une Hyper-bilirubinémie et un effet lithogène ont été observés sous Indinavir (Crivixan®).

cat / hépatite chronique vhc

1- Penser au dépistage systématique du VHC chez un sujet HIV + : effectuer une sérologie et une PCR.

2- Retenir des indications "larges" de la PBH

• Lorsqu'un traitement anti-VHC est envisagé :
  Pathologie VIH stable (avec ou sans traitement)
  taux de CD4 > 200/mm3
  patient "compliant" : pas d’alcool, pas de toxicomanie (recul?)
  pas de contre-indication à IFN, Ribavirine.
• La PBH a un double intérêt :
  poser l'indication d'un éventuel traitement anti-VHC,
  être l'examen de référence pour la surveillance ultérieure (2-3 ans ?)

3- Traitement anti-VHC

• En cas de lésions histologiques sévères ou modérées (mais d’évolution rapide jugée sur deux contrôles histologiques) :indication de bithérapie.
  en l'absence de réponse virologique, envisager un traitement par IFN-Pegylé au long cours pour ralentir la progression de la fibrose.
• En cas de lésions histologiques minimes ou modérées stables:une bithérapie est à envisager au cas par cas surtout s'il s'agit d'un génotype non-1b : tenir compte de la charge virale et d'un éventuel traitement par anti-rétroviraux.

4- Traitement précoce ?

• 2 notions sont à préciser:lésions immuno-induites à réascension des CD4 ?
• effet délétère du VHC sur lymphocytes ?

Quelle est l’efficacité des traitements anti-VHC dans la prévention de ces évènements potentiels ?, de l’hépato-toxicité des anti-rétroviraux ? et dans l’amélioration de la survie des patients VIH+ ?...

Cat / hépatite sévère sous anti-viraux vhc & vih

Cat / hépatite sévère sous anti-viraux vhc & vih

Rechercher des facteurs hépato-toxiques habituels (alcool, Paracétamol, psychotropes, ...)

Penser à une réactivation d’une hépatite virale: VHB (Lamivudine) ou VHC, parallèlement à l’augmentation des CD4 sous anti-rétroviraux.

Penser à une toxicité des anti-protéases

envisager des modifications thérapeutiques en fonction de la tolérance clinique, de l’évolution biologique et surtout selon des possibilités de combinaison des anti-rétroviraux (décision au cas par cas, études génotypiques VIH...)

Place de la PBH dans le diagnostic différentiel ?