Hépatite B

Modes de transmission de l'hépatite B

Le virus de l'hépatite B (VHB) est transmissible essentiellement par le sang et les sécrétions sexuelles.
La transmission est essentiellement périnatale (de la mère à l'enfant) ou au cours de l'enfance (d'enfant à enfant) dans les pays de forte endémie.
Dans les régions d'endémie intermédiaire, la transmission est à la fois périnatale, sexuelle et par contact sanguin (toxicomanie intraveineuse). Enfin, dans les régions de faible prévalence, la transmission se fait surtout par les relations hétérosexuelles et la toxicomanie intraveineuse.

En France, l'hépatite B est surtout une maladie sexuellement transmissible. Il existe un risque élevé de transmission en raison de très grandes quantités de virus dans le sang et les sécrétions des sujets infectés pendant de longues périodes.
Le risque de transmission par transfusion est exceptionnel, mais non nul. Ce risque a encore été réduit par le dépistage systématique du génome viral chez les donneurs de sang.

Hépatite aiguë

L'incubation de l'hépatite B est de 50 à 150 jours.

Le diagnostic est facile en cas d'ictère (jaunisse). Cependant, les formes ictériques sont rares (moins de 10 %). À la phase ictérique, les urines sont foncées, les selles décolorées, le prurit (démangeaisons) inconstant. La fièvre disparaît lorsque l'ictère s'installe. Au cours d'une hépatite aiguë bénigne, l'ictère disparaît après 2 à 6 semaines. La fatigue peut durer jusqu'à trois à quatre mois.
Comme les formes non ictériques sont les plus fréquentes, il faut rechercher systématiquement une hépatite aiguë en cas de signes non spécifiques, mais prolongés (plus de 3 à 7 jours): signes d'allure grippaux , asthénie , troubles digestifs, douleurs abdominales, maux de tête, démangeaisons, urticaire, douleurs articulaires.
Le diagnostic repose sur la notion de contage, l'élévation des transaminases (à plus de 10 à 100 fois la limite de la normale), et les examens sérologiques.

Hépatites aiguës sévères et hépatites fulminantes
L'hépatite aiguë sévère est définie par l'abaissement des facteurs de la coagulation. L'évolution à ce stade est incertaine (évolution vers une hépatite fulminante ou au contraire, amélioration spontanée). Le transfert dans une unité spécialisée est impératif, dans un centre où la transplantation hépatique peut être réalisée. Le risque d'hépatite fulminante est de 1 pour 1000.

Mesures à prendre en cas d'hépatite aiguë
Il n'y a pas de traitement spécifique.
Il faut éviter toute aggravation en évitant tous les traitements possibles et particulièrement les sédatifs. Il faut même éviter le paracétamol qui a une toxicité pour le foie, dépendante de la dose ingérée. Par exemple, une dose de 500 mg ou de 1 g peut être très toxique à la phase aiguë d'une hépatite.
Les mesures d'hygiènes élémentaires doivent être assurées pour éviter la contamination de l'entourage.

L'immunisation de l'entourage repose sur l'immunisation passive, c'est-à-dire l'injection d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs, proposée uniquement en cas de contage accidentel chez un sujet non vacciné (entourage familial, nouveau-né d'une mère porteuse, personne victime d'une inoculation accidentelle), et sur la vaccination.

Hépatite chronique

Le virus de l'hépatite B peut être responsable d'une hépatite chronique, c'est à dire de la persistance de la réplication virale au delà de 6 mois d'évolution après l'hépatite aiguë. L'hépatite chronique est généralement associée à une augmentation persistante des transaminases. L'hépatite B est très fréquemment chronique chez le nouveau-né de mère infectée (jusqu'à 90 %), et chez l'enfant (50 % environ à l'âge de 5 ans). Le passage à la chronicité est plus faible chez les adultes (10 %).

Le risque est l'évolution vers la cirrhose et ses complications. Après un contage avec le virus B, environ 20 % des patients ont un risque de développer une cirrhose après 20 ans d'évolution. La progression vers la cirrhose est augmentée en cas de facteurs aggravants de la maladie du foie (consommation excessive d'alcool, surpoids, infection par le virus du SIDA, traitement immunosuppresseur, transplantation d'organe). L'incidence du cancer primitif du foie (le carcinome hépato-cellulaire) sur foie cirrhotique est de 2 à 5% par an.

Lorsqu'une personne est examinée au stade de portage chronique du virus de l'hépatite B, la démarche consiste à répondre à 3 questions:
- Y-a-t'il persistance virale?
- L'hépatite est-elle active?
- Faut-il envisager un traitement?

Y-a-t'il persistance virale?
La persistance virale est affirmée par la présence d'une multiplication virale et de marqueurs viraux. Le plus souvent, il n'y a pas de symptôme. L'activité des enzymes du foie, les transaminases, est généralement élevée, mais elle peut fluctuer, et un contrôle isolé peut montrer une valeur normale.

L'hépatite est-elle active?
Les symptômes sont habituellement rares. La fatigue n'est pas corrélée à l'intensité de l'inflammation du foie. Les signes biologiques sont habituellement modérés. Il n'y a généralement pas de parallélisme entre l'activité des transaminases et la sévérité des lésions du foie observées au microscope, sauf lorsque les transaminases sont augmentées à plus de 8 à 10 fois la normale, ce qui correspond à une situation rare.
L'activité est établie par l'examen microscopique à partir d'une biopsie (prélèvement d'un fragment) du foie.

Il existe des porteurs inactifs de virus B: ce sont des personnes asymptomatiques, ayant des transaminases constamment normales, une faible charge virale, et un examen microscopique du foie pratiquement normal. Ces personnes doivent néanmoins être surveillées par des examens biologiques réguliers en raison du risque de réactivation spontanée.

Faut-il envisager un traitement ?
L'objectif du traitement est d'éviter la progression vers la cirrhose ou de ralentir la progression de la maladie lorsque la cirrhose est constituée.
L'indication thérapeutique dépend de plusieurs éléments : la connaissance du stade de la maladie, l'évaluation des chances de réponse au traitement anti-viral et l'estimation des effets secondaires du traitement.

Il est admis qu'il faut traiter les personnes ayant une hépatite modérée à sévère, d'après les données de l'examen microscopique de la biopsie du foie.
On ne traite que les malades ayant une réplication virale (ADN viral B dans le sérum).
Les personnes ayant une forme inactive (avec des transaminases normales et un examen du foie pratiquement normal) ou les personnes ayant une forme minime (transaminases très modérément augmentées inférieures à 2 fois la limite supérieure de la normale, et lésions microscopiques minimes) ne doivent pas être traitées mais surveillées régulièrement par des examens sanguins.

Le traitement des formes chroniques

Il existe schématiquement 2 types de traitements:
- l'interféron alpha, dont le mode d'action est double: immunomodulateur et directement antiviral
- des antiviraux purs (correspondant à des analogues nucléosidiques): la lamivudine, et l'adéfovir (récemment commercialisé)

Ces traitements ont des avantages et inconvénients respectifs.
Les avantages du traitement par l'interféron sont une réponse virologique durable lorsqu'elle a été obtenue et peu de risque de résistance. Les inconvénients sont des injections sous cutanées, de fréquents effets indésirables (un syndrome pseudo-grippal associant fièvre, douleurs musculaires et maux de tête après les injections, asthénie, irritabilité, parfois des troubles dépressifs, baisse des globules blancs et des plaquettes).

Les avantages du traitement par la lamivudine sont l'administration sous forme de comprimé et l'absence d'effet indésirable en pratique. Ses inconvénients sont de maintenir un traitement prolongé sur plus de 1 an pour obtenir une réponse virale, et le risque d'apparition de souches mutantes résistantes (15 % après 1 an de traitement, jusqu'à 67 % après 4 ans de traitement).

Les avantages du traitement par l'adéfovir sont l'administration sous forme de comprimé, l'absence de résistance documentée après 2 ans d'évaluation. Ses effets indésirables sont rares, dans la mesure où le traitement est adapté à la fonction rénale et où celle-ci est surveillée.

Il faut distinguer plusieurs situations:
Deux souches naturelles du virus B sont observées en France: une souche "sauvage" correspondant probablement à 2/3 des infections et dont la multiplication s'accompagne de l'antigène HBe, et une souche mutante qui n'expriment pas l'antigène HBe et dont la multiplication est associée aux anticorps anti-HBe.

Le traitement des personnes ayant une hépatite B de souche sauvage repose sur l'interféron en première intention. La lamivudine ou l'adéfovir sont utilisées en cas de contre indication, d'intolérance ou d'échec du traitement par l'interféron.

Le traitement des personnes ayant une hépatite B de souche naturelle mutante repose sur l'interféron en première intention. L'adéfovir devrait être préféré à la lamivudine dans les situations de contre indication, d'intolérance ou d'échec du traitement par l'interféron.

Prévention

Le traitement préventif repose sur la protection des rapports sexuels, sur la réduction du risque chez les usagers de drogues intraveineuse, et sur la vaccination.

Vaccination
Le vaccin contre l'hépatite B est un vaccin produit par génie génétique portant les déterminants uniquement HBs (Engérix®) ou HBs + pré S2 (Génhévac B®)
(forme adulte 20 µg, enfant 10 µg, nouveau-né 5 µg)
deux injections à 1 mois d'intervalle puis rappel à 6 mois et tous les 5 ans efficacité de 90 à 95 %. Il existe un vaccin combiné contre l'hépatite A et l'hépatite B (Twinrix®, non remboursé).
Le jury de la conférence de consensus internationale a recommandé une vaccination de masse à la naissance ou, dans les pays de faible endémie, une vaccination à la pré-adolescence en complément de la vaccination des groupes à risque. Les groupes à risque sont les professionnels de santé, les personnes vivant dans l'entourage d'un malade infecté, les usagers de drogue, les personnes ayant des partenaires sexuels multiples. Le dépistage de l'infection par le virus B est systématique chez la femme enceinte au troisième trimestre de la grossesse: en cas de séropositivité chez la mère, une vaccination ainsi qu'une injection d'immunoglobulines sont systématiquement réalisées chez le nouveau né à la naissance.

Hépatite delta

Il est nécessaire de parler du virus de l'hépatite D ou delta, car ce virus n'infecte que les personnes porteuses du virus de l'hépatite B.
L'infection par le virus de l'hépatite D (VHD) est rare en France.
Elle touche essentiellement les usagers de drogues intraveineuses et les sujets homosexuels.
Elle est plus fréquente dans certaines régions comme le bassin méditerranéen (en particulier en Italie), l'Europe de l'Est et dans certains pays d'Amérique du Sud et d'Afrique noire. En France, chez les toxicomanes intraveineux, l'infection par le VHD est souvent associée à une infection par le VHC ou par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et s'accompagne d'une diminution, voire d'un arrêt de la multiplication du VHC et du VHB.
L'hépatite virale D aiguë est grave en cas de co-infection avec le virus B. Le passage à la chronicité est élevé en cas de surinfection, et l'évolution vers la cirrhose est fréquente.
Le traitement de l'hépatite chronique D est difficile et repose sur l'utilisation de l'interféron de façon prolongée, sur plusieurs mois à plusieurs années.